Băng huyết cuối thai kỳ và dự phòng chứng tiêu sợi huyết cấp trong sản khoa

Ra máu âm đạo tự nhiên trong 3 tháng cuối thai kỳ đến nay vẫn là mối lo lắng đe dọa đến tính mạng mẹ - con và là một trong 4 nguy cơ chính dẫn đến tử vong sản khoa ở nước ta. Trước nguy cơ băng huyết do sinh đẻ của bệnh nhân, đòi hỏi người làm công tác chuyên môn kỹ thuật như nữ hộ sinh cần biết cách di chuyển bệnh nhân đến nơi đủ điều kiện giải quyết còn thầy thuốc phải xác định ngay được lý do của sự ra máu để xử trí kịp thời. Sự mất máu dẫn đến máu không đông gọi là chứng tiêu sợi huyết (TSH) cấp trong sản khoa.

HAI BỆNH CHÍNH THƯỜNG GẶP Ở CUỐI THAI KỲ

1. Nhau tiền đạo (NTÐ)

Xảy ra ở khoảng 1/100-1/150 cuộc sinh do bánh nhau bám che một phần hay toàn phần lối đi của thai để sổ ra ngoài.
Khi thai phụ khởi động chuyển dạ sinh, lớp cơ ở đoạn dưới tử cung phải giãn nở chịu sự co kéo lên cao - gọi là sự giãn mở cổ tử cung - để cổ tử cung mở ra. Tuy nhiên khả năng giãn nở của bánh nhau không có nên bị bong khỏi lớp cơ ở đoạn dưới và cổ tử cung. Kết quả là các hồ huyết ở bánh nhau bị mở ra gây băng huyết. Tùy theo giai đoạn của chuyển dạ mà máu có thể chảy từ ít tới nhiều do tổn thương của bánh nhau, hoặc lặp đi lặp lại nhiều lần gây thiếu máu, làm mất các yếu tố đông máu như prothrombin, fibrinogen, tiểu cầu v.v..., đồng thời mất hồng cầu làm người bệnh xanh xao.

Ðến nay người ta vẫn chưa biết rõ tại sao nhau lại bám ở đoạn dưới tử cung thay vì bám ở thân hay đáy tử cung. Có giả thiết cho rằng do lớp niêm mạc bị viêm teo do sinh đẻ, nạo thai nhiều lần. Tuy nhiên NTÐ lại ít khi tái phát trên một bệnh nhân nên cũng có thể do tình cờ trứng thụ tinh đến làm tổ ở đoạn dưới.

Triệu chứng: Ðặc điểm là ra máu tự nhiên nhiều khi đang ngủ và máu có màu đỏ tươi, không có cơn đau bụng. Máu có thể ra ít rồi tự cầm, hoặc ra máu tái phát và khoảng cách ngày càng gần nhau khi thai càng lớn do sự bình chỉnh của ngôi thai. Thông thường xảy ra vào 1/2 chu kỳ sau của thai kỳ.
Máu ra từ các hồ huyết của bánh nhau bị bong khỏi nơi bám tương ứng ở tử cung. Nếu máu chảy nhiều có thể dẫn đến chứng rối loạn đông máu do mất các yếu tố đông máu.

Chẩn đoán: Lúc đầu chỉ có thể nghi ngờ vì ra máu tự nhiên và cần xác định được vị trí của nhau bám trong tử cung.

Khám ngoài:

Ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu nhưng nằm cao trên eo trên tiểu khung, đầu có thể lệch sang một bên và ra trước; đè vào đáy tử cung, đầu không lọt qua eo trên được do bánh nhau bám thấp gây cản trở.

Khám trong âm đạo:

Phải hạn chế và thao tác nhẹ nhàng. Nên đến khám ở những cơ sở y tế có phòng mổ để khi cần thiết có thể xử trí ngay nhằm kiểm soát sự chảy máu (Cần có sẵn 500ml máu đồng nhóm hay người hiến máu phải có mặt ở bệnh viện). Khi khám không nên cố đi tìm mép nhau để tránh làm bong nhau và mất máu.

Nếu là NTÐ trung tâm thì khám qua cổ tử cung, ngón tay sẽ đụng vào lớp đệm bánh nhau thay vì chạm vào ngôi thai trực tiếp.

Các phương pháp khác

Siêu âm là cách có thể thấy được mối liên quan của bánh nhau với lỗ ống cổ tử cung. Nhau bám 2 bên đối xứng lỗ cổ tử cung thì khả năng là NTÐ trung tâm hoàn toàn, nếu không đối xứng có thể là bám trung tâm, bám mép hay bám thấp. Tuy nhiên có khi là dương tính giả dẫn đến mổ sinh không cần thiết, do đó phải tìm cách để tăng cường độ nhạy (sensibility) hạn chế dương tính giả (như bơm để bàng quang đầy nước, cơn co tử cung phải tốt). Chụp quang tuyến với kỹ thuật chụp phần mềm (soft tissne technique), nếu không thấy bóng của nhau ở phần thân tử cung thì suy đoán là NTÐ. Ngược lại nếu chỏm gần sát xương mu hay mỏm nhô thì không phải là NTÐ.

Ngoài ra còn có một số phương pháp không được sử dụng ở nước ta như bơm thuốc cản quang vào bàng quang trước khi chụp phim, chích thuốc Iod phóng xạ vào tĩnh mạch, dò thuốc tập trung vào bánh nhau. Tuy nhiên các phương pháp này đều hạn chế trong chẩn đoán và đòi hỏi đơn vị phải có phòng thí nghiệm đồng vị phóng xạ...

Xử trí: Có các cách xử trí khác nhau tùy thuộc vào số lượng máu mất và tuổi thai.

Chờ đợi thêm nếu thai còn non, máu mất không nhiều và truyền máu thay thế có khi được thêm 2-3 tuần lễ. Thai sống được ít ra phải trên 28 tuần.
Chủ động can thiệp nếu mất máu nhiều hay tái phát nhiều lần, vì dễ dẫn đến thiếu máu, rối loạn đông máu.

+ Nhau bán trung tâm: Can thiệp nếu cổ tử cung không thuận lợi cho sự kích thích chuyển dạ và mất máu nhiều (dù thai đã chết mổ sinh) để đảm bảo an toàn cho người mẹ. Sinh đường dưới chỉ đặt ra cho con dạ cổ tử cung mềm, đã mở được một phần và ra máu không nhiều. Một số thủ thuật có thể sử dụng để cầm máu như: dùng kìm kẹp da đầu thai nhi và kéo xuống dưới, hạ một chân nếu là ngôi ngược để ngôi đè vào bánh nhau (thường áp dụng khi thai non tháng khó sống bên ngoài tử cung).

+ Nhau trung tâm: Mổ lấy thai có chỉ định tuyệt đối đi đôi với hồi sức cho mẹ/con. Ðề phòng máu bị mất nhiều có thể gây biến chứng tiêu sợi huyết cấp, chảy máu thứ phát do đoạn dưới tử cung kém co bóp sau sinh hay nhiễm khuẩn hậu sản do vi khuẩn từ âm đạo đi lên...

Tử vong mẹ hiện nay vào khoảng 1%, tử vong con khoảng 30%, chủ yếu do non tháng, ngạt do thiếu oxy vì mẹ mất máu, sa dây rốn, can thiệp lấy thai đường dưới...

2. NHAU BONG NON (ABRUPTIO PHACENTA: NBN)

Là hậu quả từ biến chứng muộn của thai kỳ trong khi bánh nhau vẫn bám ở vị trí thân tử cung. Thường xảy ra trước ngày dự kiến sinh nên gọi là NBN. Thường gặp thể nhẹ, xảy ra lúc đang chuyển dạ; Còn thể nặng ít hơn (khoảng 1/500 ca sinh) với đặc điểm chảy máu âm đạo do nhau bong khỏi chỗ bám ở tử cung, dẫn đến thai suy và thai chết.

Nguyên nhân: Do bị chấn thương ở vùng bụng. Tuy nhiên nguyên nhân này ít gặp hơn, do bệnh nhân bị bệnh viêm cầu thận mãn tính (glomerulo - nephritis) làm tăng huyết áp kéo dài (chiếm tới 1/3-1/2 những ca NBN); 10% do hội chứng HA thấp, do bệnh nhân nằm ngửa, tử cung đè lên tĩnh mạch chủ dưới, làm tuần hoàn phía dưới các hồ huyết bị tăng áp, bánh nhau bị bong non ra khỏi lớp cơ tử cung khi thai chưa đủ tháng. Ở nơi bong nhau, máu lan tỏa trên một diện rộng dần, ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn của người mẹ: HA hạ thấp, mạch nhanh, não bị thiếu oxy... rồi rơi vào shock.

Máu có thể lan tỏa ra ngoài tĩnh mạch ở tử cung (buồng trứng, thận, cột sống).

Ngoài bệnh thận, NBN còn có thể xảy ra do người mẹ thiếu acid folic (Hibbard) hoặc do sự giảm áp lực đột ngột ở tử cung đa ối, đa thai...
Cơ chế: Ðông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation) và tiêu sợi huyết cấp.

Ðến nay, người ta vẫn tin rằng bệnh huyết quản thận mãn tính như cao HA, viêm cầu thận mãn tính là lý do chính của NBN. Những động mạch nhỏ bị viêm thoái hóa (degenerative arteriolitis) trong lớp sản bào nơi nhau bám gây bong nhau. Tổn thương huyết quản đi đôi với sự phân rã làm chất thromboplastin ở chỗ nhau bám đi vào huyết quản nơi bị tổn thương gây đông máu trong lòng mạch. Fibrinogen trong máu bị cắt nhỏ thành những sợi fibrin đơn phân, tiểu cầu ngưng tập thành những cục máu nhỏ lan tỏa dần.

Máu chảy ở tử cung dưới lớp thanh mạc, từ mũi kim chích làm cho tử cung bị xuất huyết tím đen (trong trường hợp nặng), một phần máu tách màng nhau chảy ra ngoài, máu đen và không đông.

Lượng fibrinogen chuyển thành fibrin đơn phân càng lớn thì ngưỡng fibrinogen trong máu càng hạ thấp, những sản phẩm thoái hóa fibrin tăng, tiểu cầu giảm và kéo dài thời gian prothrombin.

Bệnh cảnh lâm sàng này gọi là hội chứng Convelaire, hoặc trước đây ta quen gọi là phong huyết tử cung nhau (uteroplacental apoplexy).

Một hậu quả quan trọng của đông máu rải rác trong lòng mạch, đó là sự hoạt
hóa chất tiền tiêu sợi huyết (plasminogen) - có sẵn trong máu thành plasmin. Chính plasmin là chất làm tiêu những cục máu nhỏ nghẽn mạch bằng cách cắt fibrinogen thành fibrin đơn phân. Trong trường hợp NBN này thai nhi chết và ngưỡng fibrinogen trong máu hạ thấp. Kết cục máu thiếu fibrinogen (hypofibrinogenemia), thiếu tiểu cầu (thrombocytopenia) chảy ra ngoài không đông - gọi là tiêu sợi huyết cấp.

Chẩn đoán: Có 3 mức độ nhưng dễ chuyển từ thể nhẹ hay trung bình sang thể nặng.

Thể nhẹ hay trung bình: Tử cung căng nhưng chưa co cứng, tim thai không đều, nhau bong một phần (tuy nhiên chưa dẫn tới tử vong mẹ và thai), máu giảm đông.

Thể nặng: Chẩn đoán không khó, tử cung co cứng, không thấy cơn co nữa, máu ra ngoài âm đạo nhiều, không đông, người mẹ bị shock, tim thai mất.
Thăm khám âm đạo không thấy nhau ở đoạn dưới tử cung như NTÐ mà thấy ngôi thai lọt sâu trong tiểu khung, ra máu đen nhiều và loãng.

Xét nghiệm: Ðịnh lượng fibrinogen trong máu <>Xử trí:

- Sinh ngả âm đạo: Cổ tử cung đã mở nhiều, bấm ối để làm giảm áp lực buồng tử cung, lấy thai ra. Nếu thai đã chết, dùng kẹp kéo đầu hoặc nếu là ngôi mông thì dùng chân để kéo thai ra. Khi áp lực buồng tử cung giảm thì thromboplastin cũng giảm đi vào tuần hoàn mẹ nên ngừa được sự tiêu sợi huyết cấp xảy ra. Ðồng thời tiến hành truyền dịch có oxytocin hàm lượng cao để tử cung co hồi lại.

- Mở cắt tử cung: Phải tiến hành khẩn trương để cầm máu đồng thời tiến hành truyền máu (có thể tới 3 lít), truyền fibrinogen 2-6g vào tĩnh mạch để sửa chữa máu không đông.

- Tử vong con trong NBN vào khoảng từ 50-100% cho những thể nặng. Nhờ phương tiện hồi sinh ngày càng đầy đủ tử vong mẹ đến nay đã giảm còn khoảng 1-5%.

- Vô niệu là do suy thận đã lâu, gặp trong NBN thể nặng ở sản phụ bị cao huyết áp, tổn thương nơi vỏ thận bị hoại tử. Có thể dự phòng biến chứng này bằng cách phát hiện bệnh sớm, điều trị rối loạn đông máu và truyền máu thay thế.

3. DỰ PHÒNG CHỨNG BĂNG HUYẾT CUỐI THAI KỲ

Dù là NTD hay NBN, khi xảy ra cũng đều phải tìm nguyên nhân của sự ra máu âm đạo (thường vào quý 3 của thai kỳ) để cầm máu hay sửa chữa sự mất máu.

Nghỉ ngơi tuyệt đối, đến những cơ sở y tế có đủ điều kiện đỡ đẻ khó và phương tiện di chuyển bệnh nhân tốt.

Các cơ sở tuyến sau cần tổ chức tốt công tác trực, sẵn sàng giải quyết mọi trường hợp cấp cứu, kể cả vấn đề truyền dịch, truyền máu và phẫu thuật cắt tử cung.
____________________________________________________________

Bạn từng có vấn đề về sức khỏe như Huyết áp, tiểu đường, tim mạch, sỏi thận – sỏi mật, gút, viêm loét, thần kinh tọa, tai biến, ung thư …

Bạn từng mệt mỏi vì điều trị tại các Chuyên khoa- Bệnh viện lớn, Tốn rất nhiều tiền, dùng thuốc Đông – Tây Y nhưng kết quả vẫn không được như mong đợi.

Hãy một lần thử với dòng sản phẩm NONI JUICE của tập đoàn Quốc Tế TAHITIAN NONI INTERNATIONAL của Mỹ.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ BẠN CÓ MỘT SỨC KHỎE TUYỆT HẢO VÀ KHÔNG BAO GIỜ CÒN PHẢI LO LẮNG VỀ BỆNH TẬT CỦA MÌNH NỮA – SẢN PHẨM NONI JUICE CỦA TẬP ĐOÀN QUỐC TẾ TAHITIAN NONI SẼ GIÚP ĐƯỢC CHO BẠN. Mời vào xem ngay: http://www.BiQuyetSucKhoeTuyetHao.com